طرحواره درمانی اختلال شخصیت مرزی

طرح واره های ناسازگار اولیه، خاطرات، هیجان ها، احساس های بدنی و شناخت واره هایی هستند که با جنبه های مخرب تجارب دوران کودکی افراد گره خورده اند و به شیوه ای سازمان یافته در سرتاسر زندگی در قالب الگوهایی، تکرار می شوند. هم برای بیماران مبتلا به مشکلات منش شناختی و همه بیمارانی که عملکرد بهتری دارند، درون مایه های مرکزی این طرح واره ها یکسان است: آنها درون مایه هایی از قبیل رها شدن، بدرفتاری، محرومیت هیجانی، نقص و اطاعت دارند.

بیماران مبتلا به مشکلات منش شناختی ممکن است طرح واره های بیشتری داشته باشند و طرح واره هایشان از شدت بیشتری برخوردار باشند، اما طرح واره های متفاوتی ندارند. لزوماً طرح واره های این بیماران با بیماران که عملکرد سالمتری دارند، متفاوت نیست بلکه آن ها سبک های مقابله ای افراطی را برای کنار آمدن با طرح واره هایشان و ذهنیت هایشان به کار می گیرند.

مفهوم ما از ذهنیت ها، حاصل تجارب بالینی ما با بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی است. وقتی که تلاش می کردیم مدل طرح واره را برای این بیماران ببندیم، دائماً با دو مشکل مواجه می شدیم، اول اینکه بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی تقریباً تمام ١٨طرح واره را داشتند (مخصوصاً طرح واره های رهاشدگی، بی اعتمادی/بدرفتاری، محرومیت هیجانی ، نقص، خویشتن داری ناکافی، اطاعت و تنبیه). برای کار همزمان بر روی بسیاری از طرح واره ها، رویکرد اصلی ما -یعنی رویکرد طرح واره- نشان داد که کارآیی چندانی ندارد. برای ادامه کار به واحد تحلیل انعطاف پذیری نیاز داشتیم. دوم اینکه ما در کار با بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی با گرایش این بیماران به جایگشت سریع از یک حالت عاطفی به حالت عاطفی دیگر مواجه شده بودیم.

این بیماران یک لحظه عصبانی هستند، لحظه ای بعد وحشت زده، بعد آسیب پذیر و چند لحظه بعد، تکانشی عمل می کنند. مسئله ای که تقریباً مثل کنار آمدن با افراد مشکل آفرین، برقراری ارتباط با آن ها را سخت کرده است. طرح واره ها که ضرورتا مثل صفات هستند، نمی توانند این تغییر سریع حالت ها را تبیین کنند. مفهوم ذهنیت ها را برای تبیین تغییر حالات عاطفی در بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی، تدوین نمودیم.

اختلال شخصیت مرزی

بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی در پاسخ به وقایع زندگی به طور مداوم از یک ذهنیت به ذهنیت دیگر می روند. در حالیکه تغییر ذهنیت در بیمارانی که از عملکرد بهتری برخوردارند، کمتر است و حالت افراطی کمی دارد و مدت زمان بیشتری در یک ذهنیت می مانند. اختلال شخصیت مرزی، خیلی سریع از یک ذهنیت به ذهنیت دیگر می روند و چنین کاری با افراط بیشتری صورت می گیرد. علاوه بر این وقتی که بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی به یک ذهنیت می روند، به نظر می رسد که ذهنیت های دیگر نافعال و خاموش هستند.

برخلاف بیمارانی که عملکرد سالمتری دارند و می تواند دو یا چند ذهنیت را همزمان فعال نگه دارند به گونه ای که یک ذهنیت، شدت ذهنیت های دیگر را تعدیل کند، بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی به نظر می رسد که تقریباً به ذهنیت های دیگر دسترسی ندارند. ذهنیت آن ها تقریباً به طور کامل تجزیه شده است.

پنج ذهنیت طرح واره ای در افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی :

1. کودک رها شده
2. کودک عصبانی و تکانشگر
3. والد تنبیه گر
4. محافظ بی تفاوت
5. بزرگسال سالم

ذهنیت کودک رها شده، کودک درون رنجور است. این ذهنیت بخشی از وجود بیمار است که احساس درد و وحشت مرتبط با اغلب طرح واره ها از جمله رهاشدگی، بدرفتاری، محرومیت، نقص و اطاعت را تجربه می کند. ذهنیت کودک عصبانی و تکانشگر، وقتی در ذهن بیمار حاکم می شود که به دلیل ارضاء نشدن نیازهای اساسی اش، اوقات تلخی می کند یا به شیوه ای تکانشگرانه رفتار می نماید. ممکن است طرح واره هایی که در این ذهنیت برانگیخته می شوند مثل طرحواره های برانگیخته شده در ذهنیت کودک رها شده باشند، اما هیجان تجربه شده معمولاً خشم است.

ذهنیت والد تنبیه گر، درون سازی صدای والدین است که بیمار را مورد انتقاد و تنبیه قرار می دهند. وقتی که ذهنیت والد تنبیه گر فعال می شود، بیمار یک شکنجه گر بی رحم می شود، معمولا در ارتباط با خودش. در ذهنیت محافظ بی تفاوت، بیمار هیجان ها را قطع می کند، از دیگران کناره گیری می نمایند و تقریباً مثل یک ماشین آهنی عمل می کند.

ذهنیت بزرگسال سالم در اغلب بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مخصوصاً آنهایی که در آغاز راه درمان هستند، بسیار ضعیف است و هنوز از قوام کافی برخوردار نیست. این مشکل اولیه است: چون بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی، ذهنیت والدین آرامش بخش را ندارند که از ایشان مراقبت و دلسوزی کند. این مسئله نقش زیادی در ناتوانی آنها برای جدا شدن از والدینشان دارد.

درمانگر برای بیمار به صورت الگوی بزرگسال سالم عمل می کند تا بیمار نهایتاً بتواند نگرش ها، هیجان ها، واکنش ها و رفتارهای درمانگر را در ذهنیت بزرگسال خودش درون سازی کند. مهمترین هدف درمان، تقویت ذهنیت بزرگسال سالم در بیمار است، برای محبت و محافظت از کودک رها شده، آموزش به کودک عصبانی و تکانشگر به منظور ابراز مناسب تر خشم و ارضاء نیازها، غلبه و بیرون راندن والد تنبیه گر و جابه جایی تدریجی محافظ بی تفاوت.

ساده ترین راه برای شناخت یک ذهنیت ، طنین(tone) عواطف است. هر کدام از ذهنیت ها، عواطف مخصوص خودشان دارند. ذهنیت کودک رها شده، عواطف کودک سردرگم را دارد: ناراحت، وحشت زده، آسیب پذیر مستأصل . ذهنیت کودک عصبانی و تکانشگر، عواطف یک کودک اوقات تلخ یا غیرقابل کنترل را دارد: فریاد زدن بر سر مراقبی که نیازهای اصلی او را با محرومیت مواجه کرده است و حمله کردن به او یا به شیوه ای تکانشی عمل کردن برای ارضاء نیازها. طنین عاطفی والد تنبیه گر، انتقادی بی رحم و غیرقابل بخشش است. ذهنیت محافظ بی تفاوت، افت عاطفی، بی تفاوتی و عاطفه مکانیکی دارد. نهایتاً اینکه ذهنیت بزرگسال، عواطف یک والد قوی و با محبت را دارد.

درمانگر معمولاً می تواند با گوش دادن به لحن صدای بیمار و مشاهده نحوه صحبت کردن آنها، ذهنیت ها را از همدیگر تفکیک کند. طرح واره درمانگران از طریق شناخت ذهنیت بیمار در هر لحظه و پاسخ دهی مناسب به آن، با بکارگیری راهبردهایی که به طور ویژه برای آن ذهنیت طراحی شده اند، ماهر و کار کشته می شوند. 

۱- ذهنیت کودک رها شده

چنین ذهنیتی فطری و جهانی است. کودک رها شده، شکل معمول کودک آسیب پذیر در بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی است. این ذهنیت با تمرکز بیمار بر رهاشدگی به طور ویژه مشخص می گردد. بیماران در ذهنیت کودک رها شده، آسیب پذیر و کودک گونه به نظر می رسند. آنها مغموم، سراسیمه، وحشت زده، نادلپذیر و سردرگم هستند.

آنها به شدت احساس تنهایی و درماندگی می کنند و به گونه ای وسواسی به دنبال پیدا کردن نماد والدین مراقبت کننده هستند. در این ذهنیت ها به نظر می رسد بیماران خیلی وابسته، ساده لوح و بچه گانه هستند. آنها مراقبت کنندگان را ایده آل سازی می کنند و در عالم خیال فکر می کنند مراقبت کنندگان، نجاتشان داده اند. آنها تلاش های یأس آوری انجام می دهند تا از رهاشدن توسط مراقبانشان جلوگیری کنند. گاهی اوقات ادراک های آنها از رهاشدگی به مرز هذیان نزدیک می شود.

بیمارانی که از عملکرد بهتری برخوردارند، ذهنیت کودک آسیب پذیر آنها، سن بیشتری دارد (معمولاً ۴سالگی یا بیشتر) در حالیکه ذهنیت کودک آسیب پذیر در بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی سن کمتری دارد (معمولاً کمتر از ٣سال). در ذهنیت کودک رها شده، بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی معمولاً فاقد پایداری اشیاء هستند. آنها معمولا نمی توانند تصویر ذهنی آرامش بخشی از فرد مراقب را فرا بخوانند، مگر اینکه مراقب در جلوی چشمان آنها حضور داشته باشد.

کودک رها شده در زمان حال زندگی می کند، بدون مفهوم روشنی از گذشته و آینده و همین حالت حس ضرورت و تکانشی بودن بیماران را افزایش می دهد. چیزی که در حال حاضر برای آنها اتفاق می افتد مهم است، گذشته و آینده اهمیت ندارند. کودک ذهنیت رها شده عمدتاً هیجان ها را از طریق غیرکلامی بیان می کند، بیشتر از طریق رفتار تا کلمات. هیجان های این بیماران تنظیم نشده و خالصی هستند.

چهار ذهنیت می توانند در سنین مختلف در بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی عملکردهای متفاوتی داشته باشند. به عنوان مثال ذهنیت محافظ بی تفاوت اغلب مثل یک فرد بزرگسال عمل می کند، در حالیکه ذهنیت کودک عصبانی و آسیب پذیر شبیه یک کودک کم سن و سال عمل می نماید. بیماران اغلب این ویژگی ها را به والد تنبیه گر نسبت می دهند و می دانند که رفتارهای این بچه کم سن و سال، همان رفتارهایی است که والدینشان به آنها نسبت می دادند.

ذهنیت کودک آسیب پذیر حامل طرح واره های مرکزی بیمار است. درمانگر، کودک تحت سلطه و نفوذ طرح واره هایش را به آرامش دعوت می کند و از طریق باز والدینی حد و مرزدار در رابطه درمانی، پادزهری نسبی برای وی فراهم می کند. وقتی که ذهنیت کودک رها شده در بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی فعال شده است، درمانگر از راهبردهای زیادی برای کمک به آنها به منظور شناسایی، پذیرش و رضایت نیازهای هیجانی اصلی شان به دلبستگی ایمنی، عشق، همدلی، وصف حال صادقانه و خودانگیختگی استفاده می کند.

۲- ذهنیت کودک عصبانی و تکانشی

این ذهنیتی است که متخصصان حرفه ای حوزه بهداشت روانی زیاد با آن روبه رو شده اند؛ در حالیکه تجارب بالینی حاکی از این است که معمولا این بیماران چنین ذهنیتی را زیاد تجربه می کنند. بیشتر بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی کسانی هستند که به نظر می رسد در محیط های درمان سرپایی، بیشتر وقت خود را در ذهنیت محافظ بی تفاوت سپری می کنند، این ذهنیت در چنین موقعیت های درمانی، غالب است. آنها خیلی زیاد به ذهنیت والد تنبیه گر یا کودک رها شده می غلتند. اغلب آنها وقتی که نتوانند جلوی خودشان را بگیرند، ذهنیت کودک عصبانی شان فعال می شود. در این صورت، غضب خود را با شدت تمام نشان می دهند و به شیوه های تکانشی برای ارضاء نیازهایشان عمل می کنند.

ذهنیت های محافظ بی تفاوت و والد تنبیه گر برای این که بیشتر نیازها و احساس های بیماران را واپس زنی کنند، عمل می نمایند و احساس ها و نیازهای ذهنیت کودک رها شده را به طور مؤثری بلوکه می کنند. پس از گذشت زمان چندی، نیازها و احساسها روی همدیگر تلنبار می شود و بیمار احساس می کند که زیر فشار فزاینده آنها قرار گرفته است. بیماران ممکن است چیزی شبیه به این جمله بگویند: احساس می کنم که یک چیزی در درونم در حال افزایش تدریجی است (بیماران ممکن است رویاهایی در خصوص فجایع ناگهانی ببینند مثل طوفان و موج جزر و مد). فشار فزاینده ناشی از نیازها باعث می شود، گاهی اوقات یک حادثه کم اهمیت (شاید یک تعامل مشکل آفرین با درمانگر یا شریک زندگی)، بیمار را به ذهنیت کودک عصبانی پناه ببرد و در این صورت بیمار ناگهان احساس برانگیختگی می کند.

وقتی که این ذهنیت در بیماران حاکم می شود، خشم شان را به شیوه ای نامتناسب بروز می دهند. آنها در این حالت ممکن است اوقات تلخ، پرتوقع، ناارزنده ساز ، کنترل گر یا بدرفتار به نظر برسند. آنها به شیوه ای تکانشی برای ارضاء نیازهایشان عمل می کنند و ممکن است دیگران را دست بیندازند یا بی پروایی نشان بدهند. به عنوان مثال یک بیمار ممکن است بگوید قصد دارد خودش را بکشد یا دست به خودزنی بزند، مگر اینکه دیگران جلوی او را بگیرند (بیماری که با برانگیختگی به احساس رهاشدگی اش، در پایان جلسه درمان، واکنش نشان می داد، به ذهنیت کودک عصبانی پناه برد و در حین بیرون رفتن از جلسه گفت “من می روم حمام و پاشنه پای خودم را با چاقو مجروح می کنم.”) در ذهنیت کودک عصبانی، بیماران ممکن است پر توقع شوند به نحوی که خودشان را مستحق نشان دهند و در این حالت بیماران لوس می شوند و به نظر می رسند که از دیگران بیگانه شده اند. با این حال، توقعات آنها بیانگر واقعی حق و حقوقشان نیست، بلکه بیشتر توقعات آنها تلاش های مأیوس کننده ای است برای ارضاء نیازهای اصلی شان.

۳- ذهنیت والد تنبیه گر

عملکرد این ذهنیت ، تنبیه بیمار به خاطر انجام کار اشتباه مثل بیان نیازها و احساس ها است. این ذهنیت حاصل درون سازی خشم و غضب، نفرت، بدرفتاری، انزجار یا اطاعت بیمار در دوران کودکی، از یکی از والدین یا هر دوی آنهاست. علایم و نشانه های این ذهنیت عبارتند از: انتقاد از خویشتن(self criticism)، فداکاری بیش از حد، خود انزجاری(self loathing)، خیال پردازی خودکشی گرایانه و رفتارهای خود آسیب رسان. بیماران در این ذهنیت به والد تنبیه گر و طردکننده خودشان تبدیل می شوند. آنها به خاطر داشتن یا بیان نیازهای طبیعی که والدینشان اجازه نمی دادند آنها را بیان کنند، از دست خودشان عصبانی می شوند. آنها خودشان را تنبیه می کنند – به عنوان مثال با مجروح کردن یا گرسنگی دادن خودشان – و با خودشان با لحنی زننده حرف می زنند و به خودشان القابی نسبت می دهند مثل شیطان صفت یا کثیف.

وقتی که ذهنیت والد تنبیه گر در بیماران فعال است، درمانگر از راهبردهای زیادی برای کمک به بیماران به منظور طرد پیام های والدین تنبیه گر و ایجاد احساسی ارزشمندی استفاده می کند. از نیازها و حقوق کودک رها شده حمایت کرده و تلاش می کند ذهنیت والد تنبیه گر را از میدان بدر کند و آن را نافعال سازد.

۴-ذهنیت محافظ بی تفاوت

به جز موارد خیلی شدید، بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی اغلب بیشتر وقت خود را در ذهنیت محافظ بی تفاوت می گذرانند. عملکرد این ذهنیت ، قطع کردن نیازهای هیجانی، انزوا گزینی و رفتار مطیعانه در برابر دیگران برای جلوگیری از تنبیه است.

وقتی که ذهنیت محافظ بی تفاوت در بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی فعال است، اغلب افرادی طبیعی جلوه می کنند. بیماران خوبی به نظر می رسند. آنها در این حالت هر کاری که به ایشان پیشنهاد شود، به شیوه ای مناسب انجام می دهند. سر وقت به جلسات درمان می آیند، تکالیف خانگی را فوراً انجام می دهند. دست به کنش نمایی نمی زنند و کنترل هیجان هایشان را از دست نمی دهند.

در واقع بسیاری از درمانگران به اشتباه این ذهنیت را تقویت می کنند. مشکل این است وقتی که بیماران در این ذهنیت قرار دارند، خودشان را از احساس و نیازهایشان جدا می کنند. به جای نشان دادن خویشتن واقعی شان، هویتشان را بر پایه گرفتن پذیرش از سوی درمانگر بنا می کنند. آنھا هر چیزی را که درمانگر بخواهد انجام می دهند، اما با درمانگر ارتباط واقعی برقرار نمی کنند. گاهی اوقات درمانگران تمام وقت جلسه درمان را با بیمار می گذرانند، بدون اینکه تشخیص دهند بیمار تمام وقت در ذهنیت محافظ بی تفاوت به سر برده است. بیمار هیچ گونه پیشرفت مهمی به دست نمی آورد، بلکه فقط جلسه درمان را پیگیری می کند.

علایم و نشانه های ذهنیت محافظ بی تفاوت عبارتند از : شخصیت زدایی(depersonalization)، پوچی، بی حوصلگی، سوء مصرف مواد، پرخورى(bingeing) جرح خویشتن(self mutilation) مشکلات روان تنی، گیجی و منگی(blankness)، اطاعت ماشین وار. بیماران اغلب وقتی که احساس کنند در جلسه درمان برانگیخته شده اند، به منظور جدا کردن احساس هایشان به ذهنیت محافظ بی تفاوت پناه می برند. وقتی که ذهنیت محافظ بی تفاوت در بیماران فعال است، درمانگر از راهبردهای زیادی برای کمک به بیماران به منظور تجربه کردن هیجان ها استفاده می کند. علاوه بر این درمانگر راهبردهایی را به خدمت می گیرد تا بیماران با دیگران ارتباط برقرار کنند و نیازهایشان را بیان نمایند.

نکته مهم اینکه یک ذهنیت ممکن است ذهنیت های دیگر را فعال سازد. به عنوان مثال یک بیمار ممکن است یک نیاز را در ذهنیت کودک رها شده بیان کند، سپس برای تنبیه خودش به خاطر این کار به ذهنیت والد تنبیه گر بغلتد و بعدش برای جلوگیری از درد تنبیه به ذهنیت محافظ بی تفاوت پناه ببرد. بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی اغلب در چنین حلقه معیوبی گیر می افتند که یک ذهنیت در دایره ای خود تداوم بخش (self perpetuating) باعث فعال سازی ذهنیت های دیگر می شود.

اگر بخواهیم در روند سلسله مراتبی ذهنیت ها در قالب سلامت روان شناختی با بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی کار کنیم، بزرگسال سالم و کودک آسیب پذیر، سالم ترین ذهنیت ها هستند، سپس کودک عصبانی که نیازها و تمایلات اصیل را تجربه می کند. بعد از این ذهنیت، محافظ بی تفاوت که بر رفتار بیمار کنترل دارد. در آخرین مرتبه این سلسله مراتب، ذهنیت والد تنبیه گر قرار دارد که هیچ جنبه مثبتی ندارد. ذهنیت والد تنبیه گر در طی زمان، بیشترین آسیب را برای بیمار به همراه خواهد داشت.

منبع : طرحواره درمانی (جلد ۲) / راهنمای کاربردی برای متخصصین بالینی / نویسنده: جفری یانگ، ژانت کلوسکو، مارجوری ویشار / مترجم: دکتر حسن حمید‌پور، دکتر زهرا اندوز