درمان پویشی کوتاه مدت

فروید می خواست انگیزه آدمها را بفهمد. اگر از کسی که از دستشویی بیرون می آید و دستش را می شورد ، بپرسید چرا دستتو میشوری؟ می گوید بخاطر آلودگی، ولی اگر همین سوال رو از یکی که نیم ساعت هست دستش را می شورد، بپرسی (چرا دستتو نیم ساعت میشوری) میگه: نمی دونم . ما رفتارهایی که اذیتمون میکنه، معناش رو نمی دونیم. به همین دلیل روان درمانی علم بررسی انگیزه رفتار آدمهاست. روانکاوان می گویند: انسانها رفتار ندارند، بلکه یک نظام معناساز دارند.

سیدنی بلات می گوید : پیش بینی اثر بخشی درمان فقط بر دو متغیر مبتنی است:

1. شخصیت بیمار قبل از درمان (که در واقع زمینه پذیرش رابطه و درمان رو مشخص میکنه )
2. کیفیت رابطه درمانی.

لذا طبق گفته او تکنیک ها و روشهای مختلف نتایج درمانی حدودا یکسانی می دهد و اصل قضیه در دو فاکتور  گفته شده است.

تعریف روانکاوی : تغییر شخصیت بر اساس رابطه درمانی. روانکاوی یک شیوه ارتباط با بیمار است. اگر شما تکنیکی هم بکار می برید برای تقویت رابطه درمانی است.

چهار رویکرد روانکاوانه داریم : 

1. روانشناسی ایگو (istdp شاید به نوعی در این طبقه جای می گیرد ولی در کل یک روش مخلوط است)
2. روانکاوی مبتنی بر روابط موضوعی (ابژه یا شی)
3. روانشناسی self 
4. روانکاوی ارتباطی 

شخصیت آدمها (dynamic) پویا است، یعنی نیروها و انگیزه های مخالف و متعارض دارد. آدمها یک موجود منسجم نیستند. آدمها چند تیکه هستند که این تیکه ها با هم متضادند. آدمها رو باید مواجه کنید با چیزی که ازش بدشون میاد. فروید می گفت ما کاری به محتوای ناخودآگاه نداریم ، بلکه مهم این است که چکار می کنید تا چیزها رو ناهشیار می کنید. در این روانکاوی تمرکز بر فرایندهای روانی است نه بر محتوای ناهشیار.

1. تعارض (conflict) : اگر تعارض رو بشه با دفاع حل کرد که مشکلی ندارد، اگر نتوانیم اونوقت حالمون بد میشه.
2. مصالحه (compromise) : دو تا چیز متعارض رو به یک نتیجه سوم قابل تحمل رساندن.
3. دوسوگرایی (ambivalence) : اساس روانکاوی این دوسوگرایی است

سوپر ایگو : مجموعه ای از همانندسازی هاست. شخصیت یعنی درونی سازی الگوهای بین فردیمون. سوپر ایگو والدین ماست. هر کاری که با ما بکنند ما هم همون کارو با خودمون ادامه می دیم. 

از دید روانکاوان ما روابط بین فردی نداریم، بلکه روابط موضوعی داریم که در عمل ظاهر می شوند و در واقع روابط بزرگسالی تکرار همان روابط کودکی با والدین است. انتقال یعنی تکرار روابط مهم گذشته.  شخصیت شما از سوپر ایگوتون میاد و ما به سوپر ایگویی که خطرناک باشه، دفاع منش می گوییم. مجموعه ای از الگوهای ارتباطی که به شکل دفاعی در مواقع خاصی بروز پیدا میکنه.

شخصیت یعنی مجموعه ای از روابط موضوعی درونی شده، مجموعه ای از روابط مهم گذشته. اختلال شخصیت یعنی الگوی غیر قابل انعطاف.

ما افراد رو نمی بینیم بلکه فانتزی هامون یعنی تصورمون از افراد رو می بینیم.

سازمان های شخصیتی :  

1. نوروتیک (سالم) : وقتی که فرد تجربه عشق دارد، در کنار این عشق، خشم و نفرت هم تجربه می شود. احساس گناه وقتی است که موضوع عشقتون رو با احساسات منفی تهدید می کنید.
2. مرزی : نفرت بر عشق غلبه دارد . شرم در اینجاست یعنی من دوست داشتنی نیستم.
3. سایکوتیک : نفرت بر عشق غلبه می کند.

فروید می گفت: گناه یعنی نیاز به تنبیه شدن. وقتی عشق و نفرت شکل گرفته باشد ذهن به انسجام نیاز دارد.

امروز می گویند احساس گناه ناسالم وقتی است که سوپر ایگو حالش خیلی بد است و اتفاقا احساس گناه، خودشو با تکرار اون عمل ادامه می دهد، زیرا سیستم نیاز به تنبیه داره. ملانی کلاین می گفت : خیلی آدمها خود آزاری نمی کنند، پس احساس گناه سالم هم داریم و تمایز انسان با حیوان همین احساس گناه است.

احساس گناه سالم و ناسالم

1. احساس گناه ناسالم تبدیل میشه به تنبیه و سرزنش
2. احساس گناه سالم تبدیل میشه به جبران

گناه و اخلاقیات یک ظرفیت روانی است. در فرآیند درمان باید سوپرایگوی بیمار رو از بین ببریم. ما برای اینکه از احساسات ناخوشایند پرهیز کنیم، دفاع ها رو تکرار می کنیم. برای اینکه اجبار به تکرار از بین برود باید ترس از احساسات از بین برود.

دفاعهای سطح بالا یا ثانویه یا درون فردی (سازمان نوروتیک) : دوپاره سازی ، فرافکنی ، انکار ، آرمانی سازی ، نا ارزنده سازی ، گسستگی ذهن.  

دفاعهای سطح پایین یا اولیه یا بین فردی(سازمان مرزی و سایکوتیک = بیماران شکننده) . دفاع بین فردی یعنی من نمی تونم حال خودمو خوب کنم پس تو حال منو خوب کن (تو = دیگری یا الکل یا موادمخدر).

درمان : تجربه احساسات دوسوگرایانه، هر چقدر که بیمار این احساسات رو بیشتر تجربه کنه ظرفیتش برای کنار گذاشتن دفاعهاش بیشتر میشه.

اختلالات، مکانیسم های دفاعی هستند که یک زمانی مفید بودند ولی حالا نیستند.

تشخیص در روانکاوی پویشی به سه فاکتور سروکار دارد : احساس، اضطراب، دفاع.

1. تجربه احساسات متعارض (احساسات مبتنی بر دلبستگی). مواجه کردن بیمار با احساسات متعارض، برای وی دردناک است.
2. مقاومت و انتقال (برانگیخته شدن الگوهای ارتباطی گذشته)
3. اضطراب (در همه درمانهای کارآمد درجات قابل تحملی از اضطراب باید ایجاد بشه و الا هیچ ارزشی نداره). اضطراب علامت احساسات مخلوط و متعارض (ناهشیار) است.

تغییر رفتار، بدون برانگیختگی هیجانی ممکن نیست.

خودشناسی یعنی برداشتن یک سری موانع (مکانیسم های دفاعی).

تکنیک های روانکاوی پویشی

1. فشار  در جهت تجربه احساس : فشار یعنی یکسری کارها رو بکن.
2. چالش کار روی دفاع ها : یکسری کارها رو نکن.
3. درگیری مستقیم یا تمرکز بر اراده بیمار 

توالی پویشی مرکزی (cbs)

۱- پرسشگری پویشی (فرقش با پرسشگری توصیفی اینه که اینجا شرح حال نمی گیریم، چون شرح حالی که با دفاع آمیخته باشه ارزش نداره). ما به محتوای شکایت بیمار کاری نداریم. ما به فرایندهای راه انداز و تشدید کننده این علائم کار داریم. ما روی الگوی ارتباطی متمرکز می شویم با علامت کاری نداریم. این فکر کی شروع شده و کی تشدید شده و فرد در روابط نزدیک، احساسات رو چطور تجربه میکنه.

۲- فشار در جهت تجربه احساس (نمی گیم چه احساسی داشتی، می گیم چه احساسی الان داری). بیماران دو دسته اند : مقاوم و شکننده ( بیماران شکننده تحمل اضطراب رو نداره ). درمانگر باید تعارضات درون فردی بیمار رو تشدید کند نه تعارضات بین فردی.

۳- کار با دفاعها 

همانندسازی فرافکنانه، مهمترین دفاع در ایجاد اشکال در زندگی های زناشویی.

۴- درگیری مستقیم با انتقال : بیمار برای اینکه خودشو نبینه داره از درمانگر فاصله میگیره. تعارضش تشدید می شود. حالا کم کم احساسات بیمار شروع به تجربه شدن میکنه.

اولین احساس ارتباطی که بیرون زده میشه خشم است، بعد احساس گناه و بعد احساس اندوه و بعد عشق تجربه می شود. این فرایند بازگشایی ناخودآگاه نامیده می شود.

تحلیل انتقال : در این مرحله بینش شناختی به بیمار می دهیم.

واقعیت دردآور است ولی دفاعها آن را زجر آور می کند.

ما وقتی احساسات متعارض و مخلوط رو تجربه می کنیم، ظرفیت تحمل احساسات متعارض بالا می رود.

آدمهایی که نوروتیک هستند خشم و اضطرابشون قاطی است.

احساسات هسته ای :خشم ، غم،  گناه،  عشق(دلبستگی)

تجربه واقعی احساس یعنی تجربه این سه مولفه :

1. از احساسات آگاه باش، یعنی آگاهی شناختی 
2. تجربه فیزیولوژیک یعنی هر احساسی در بدن شما مسیری رو طی میکنه
3. میل یا گرایش رفتاری 

احساسات کارکرد ارزشی داره یعنی نشون میده ، کجا باید بری ، چکار بکنی (عین قطب نماست).

آدمهای وسواسی چون دسترسی به احساسشون ندارند در تصمیم گیری دو دل هستند. 

تکرار نتیجه ناتوانی در یادآوری است. یعنی اگر نتونی تجربه درونی داشته باشی، مجبوری تجربه بیرونی داشته باشی، مثلا اگر نتونی خشمتو تجربه کنی، مجبوری کتک بزنی یا بخوریش و افسرده بشی، شما برای اینکه دست از تکرار برداری باید خشمتو تجربه کنی.

دفاع جلوی تجربه هشیارانه عواطف رو می گیره. جلوی تجربه ناهشیار رو نمی تونه بگیره.

معمولا موقع تروما گسستگی ذهنی اتفاق می افته.

این که شما خشمتو بخوری دفاع سالمتری هست ، نسبت به دفاع برون ریزی ، مثل اینکه داد و بیداد کنی و عصبانی بشی و کتک کاری راه بندازی.

هنگام تجربه خشم در بیمار می بایست از تحریک جنسی هم سوال کرد ، چون می دانیم خشم با میل جنسی فیوز میشود. یک خانم در فانتزی جنسیش در مسیر جلسات درمان وقتی می خواهد به ابژه خشمش تجاوز کند ، تصور می کند که آلت مردی دارد.

احساس گناه و ماتم به شدت شبیه همند ، اما تفاوتهای مهمی دارند. گناه و شرم درجاتی از درد هستند یعنی شبیه درد جسمی است، عین غم احساس می شود ، ولی فشاری روی شانه و سینه احساس می شود که در غم نیست. در گناه میل به جمع شدن فیزیولوژیکی بدن است، گناه مسری نیست یعنی احساس گناه بیمار به درمانگر سرایت نمی کند، ولی احساس غم مسری است و از بیمار به درمانگر منتقل می شود.

دو رفتار دفاعی شاخص داریم که به اشتباه غم تصور می شود :

1. آه و ناله و درماندگی مثل بچه هایی که لوس می شوند و گریه می کنند که در واقع این نوع غم، دفاعی است.
2. قشقرق : گریه با سر و صدا و حرف زدن که این هم دفاعی است، یعنی از فشار اضطراب شروع به گریه می کند، مثل سوگواری عزاداران در قبرستان. بعد از تجربه این دو نوع غم کوفتگی احساس می شود.

غم اصیل : هق هق می کنی، چند ثانیه قطع می شود، بعد دوباره هق هق، بعد از تجربه این گریه سبک میشوی.

گناه میل به جبران را زنده می کند. غم میل به دلبستگی و در آغوش کشیده شدن را در فرد بیدار می کند.

اضطراب در سه سطح تقسیم می شود :

۱- اضطراب در عضلات مخطط یا ارادی (هر عضله ای که بتوان آن را حرکت داد) : در اینجا اضطراب به شکل تنش و بی قراری و گرفتگی تجربه می شود. این اضطراب نشان می دهد ایگو وجود دارد و سالم است. اصلی ترین نشانه اش تنفس یا آه کشیدن است. مشت کردن و تنش و وول خوردن از نشانه های دیگر است.

۲- اضطراب در عضلات صاف یا غیر ارادی : در اینجا اضطراب در عضلات غیر ارادی تخلیه می شود، ۱- قلب و عروق  ۲- سیستم گوارش  ۳- سیستم ارولوژی(ادرار) . اضطراب در این سطح نشانه خوبی نیست، یعنی بیمار ظرفیت تحمل احساسات ناهشیارش را ندارد. مثل تهوع، یبوست، اسهال، داغ شدن و سرد شدن بدن، خشک شدن دهن، بی نظمی قلبی، رنگ پریدگی، حبس کردن نفس، گر گرفتگی (در این مرحله سیستم جنگ و گریز فعال شده است و می بایست اضطراب تنظیم شود)

۳- آشفتگی شناختی : قند خون افت می کند،  فشار خون پایین میاد، پرت و پلا گفتن، گیج شدن، سوت کشیدن گوش، تار شدن چشم، تند یا کند گذشتن زمان، تونلی شدن نگاه، غش کردن (اضطراب پاراسمپاتیک)

میگرن نشانه تجربه اضطراب در سطح سوم، (اضطراب پاراسمپاتیک) است.

در مراحل دو و سه می بایست ایگو را تقویت کرد و بدین منظور اضطراب را تنظیم کرد. 

تقسیم بندی اول دفاع ها

۱- دفاعهای منش یا دفاع های شخصیت : ربطی به درمانگر نداره و نشانه اختلال شخصیت من است و همیشه با من است. این دفاع ها یعنی خود تخریبی و حمله به خود.

۲- دفاع های تاکتیکی : هدف عقب نشینی است یعنی فاصله گرفتن هیجانی. بر دو نوع است : کلامی و غیر کلامی

1. دفاعهای تاکتیکی کلامی : ابهام ، کلی گویی،  عوض کردن بحث ، لجبازی 
2. دفاعهای تاکتیکی غیرکلامی : اجتناب از تماس چشمی ، حالت دست به سینه، خندیدن

تقسیم بندی دوم دفاع ها

1. دفاعهای regressive : برون ریزی (act out)، دفاعهای بین شخصی
2. دفاعهای repressive : دفاع های سایکوسوماتیک و افسردگی، یعنی من از جسمم استفاده میکنم. این دسته آدمهای شکننده هستند. 
3. دفاعهای obsessive : عقلانی سازی، دلیل تراشی. وقتی است که اضطراب در عضلات مخطط است. در اینجا ظرفیت ایگو بالاست