مفهوم دیالکتیک و مدل روابط شی

بتمن و فوناگی (۲۰۰۴) معتقدند که جنبه های دیالکتیکی DBT، همپوشی قابل ملاحظه ای با برخی از ایده های سایکوآنالیتیک درباره ی BPD دارد؛ چرا که مفهوم دیالکتیک با مدل های روابط شیئی دارای مشترکاتی است. برای مثال، ری (۱۹۷۹) معتقد است بیماران مرزی بین مرحله ی ادیپال و پیش ادیپال، بین حالات سایکوتیک و نوروتیک، بین زن و مرد، بین موضع پارانوئید-اسکیزوئید و موضع افسرده وار، بین ترس از شیء و نیاز به شیء، بین درون و برون، و بین ذهن و بدن، گیر افتاده اند. در واقع، هسته ی مرکزی مشکل در BPD تعارض بین نیاز به ارتباطات نزدیک (که با ترس از رهاشدگی همراه می شود) از یک سو، و کناره گیری از صمیمیت، از سوی دیگر است. در DBT تداوم تعارض های این چنینی، یک شکست دیالکتیکی تلقی می شود، زیرا دیدگاه ها، آرزوها، و امیال متضاد، هنوز به مرحله ی سنتز نرسیده اند (به نقل از بتمن و فوناگی،۲۰۰۴).

به عقیده ی استادتر (۱۹۹۶) برای اینکه روابطمان با بیمارانمان را درک کنیم، اول باید بفهمیم که افراد تجربه های روانشناختی شان را چگونه می آفرینند و از چه طریق سازماندهی می کنند. ملانی کلاین دو نوع موضع روانشناختی را معرفی کرده است: موضع پارانویید-اسکیزویید و موضع افسرده وار. آگدن علیرغم پذیرش نظریه ی کلاین، شکل سومی از تجربه انسانی را معرفی کرده است: موضع اتیستیک-مجاورت (Autistic–Contiguous). این موضع، بدوی ترین و ابتدایی ترین موضع تجربه است: خود و دنیا از طریق سازماندهی های تجربه ی حسی، به شیوه ای پیش نمادین تجربه می شوند. این سازماندهی دو بعد اساسی دارد: سطح پوست و موزونی (rhythmicity). بواسطه ی حس لمس و از طریق پوست، شخص مرزهای وجود و هستی اش را تجربه می کند و این احساس لمس، پایه و اساس خود منسجم (cohesive self) را تشکیل می دهد. به همین ترتیب، فعالیت های ریتمیک و موزون (نظیر زمزمه کردن یا تکان خوردن) ممکن است در هنگام اضطراب و پریشان حالی، تشدید شوند و بیش از پیش واضح به نظر برسند.

اضطراب غالب در موضع اتیستیک-مجاورت، اضطراب فروپاشی و اضمحلال یا از دست دادن انسجام و یکپارچگی است. مثال آن بیماری است که ترس وحشتناکی از غوطه ور شدن در اقیانوس بی معنایی، کرختی و بی حسی دارد. به همین دلیل همواره نوعی پوسته ی صدا اطراف خودش نگاه می دارد، به این صورت که همیشه رادیو یا تلویزیون در خانه یا داخل اتومبیل روشن است و چنانچه سکوتی در جلسه ی درمان برقرار شود، تحملش برای او دشوار خواهد بود.

در موضع پارانویید-اسکیزویید، مکانیسم غالب، دو نیمه سازی است: مقوله بندی ها، سیاه و سفید اند؛ بی آنکه جایی برای نقطه های خاکستری وجود داشته باشد. در این موضع، حالت های نشاط یا وحشت در اوج خودشان تجربه می شوند. دنیا، دیگران و خود، همگی عرصه ی منازعه و جنگ میان نیروهای دوقطبی است: عشق و نفرت، مرگ و زندگی، خلق و تخریب. رشد یافته ترین موضع ذهنی، موضع افسرده وار است. ظرفیت تفکر انتزاعی و نمادین در این موضع افزایش می یابد و شخص می تواند بین چیزهای مختلف، ارتباط های معنی دار برقرار کند که تا پیش از این، در هیچ یک از دو موضع قبلی قادر به انجام آن نبود (استادتر).

نکته دیگر اینکه لینهان از واژه ی دیالکتیک استفاده می کند تا وضعیت به ظاهر پارادوکسیکال خاصی را که درمانگر می بایست در برابر بیمار مرزی اتخاذ کند، توضیح دهد: پذیرش بیمار همان گونه که هست، و در عین حال کمک به او برای تغییر یافتن (دیویسون و همکاران،۲۰۰۷). در واقع، دیالکتیک اصلی در این رویکرد، یکپارچگی یا وحدت پذیرش و تغییر است. به این معنا که آرزوی تغییر هر تجربه ی دردناک، باید با تلاشی مشابه برای یادگیری پذیرش دردهای غیرقابل اجتناب و ناگزیر زندگی متعادل شود. اگر درمانجو نتواند -دست کم به طور موقت- درد ناشی از مشکلات دیگر را تحمل کند، کار کردن بر روی مشکلات او ناممکن است.

ناتوانی برای پذیرش رفتار خود، هرگونه توانایی برای تغییر را منع می کند، زیرا به کناره گیری و اجتناب، و یا به واکنش های هیجانی (مثل، خشم و شرمناکی شدید) منتهی می شود. تصور بر آن است که اگر درمانگر، در درمان تنها بر راهبردهای تغییر متمرکز شود، بیماران مبتلا به BPD اغلب احساس خواهند کرد که سطح پریشانی و ناراحتی آنها درک نمی شود و حتی این احساس در آنها ایجاد می شود که به خاطر مشکلاتشان سرزنش می شوند و در نتیجه، ممکن است با خشم نسبت به درمانگر یا کناره گیری از درمان واکنش نشان دهند. از سوی دیگر، درمانی که کاملا بر پذیرش متمرکز باشد، جدی بودن رنج بیمار و نیاز فوری به ایجاد تغییر را نادیده می گیرد. از این روست که DBT راهبردهای تغییر درمان های سنتی CBT را با راهبردهای پذیرش برگرفته از آموزه ها و اعمال ذن، ترکیب می کند.

منبع : رفتار درمانی دیالکتیکی برای اختلال شخصیت مرزی / مجید محمود علیلو ، محمد امین شریفی .